西安6.6空難紀實：維修人員插錯2個插口，160人全部遇難…

我從崖邊跌落

我們知道，飛機的每一次成功飛行，都離不開機組成員、地勤人員、工程師等一大批人的共同努力。

飛機在入庫后，檢查人員要對它的各個部位都進行精細的檢查、維修，保證飛機處在能夠安全飛行的狀態。

之后，專門的檢測人員會對飛機進行模擬飛行，測試飛機的信號能否正常地接受和傳遞。

最后，放行人員再對飛機進行最后的細致檢查，確保飛機達到飛行要求，才會同意它去執行飛行任務。

飛機升空后，機組人員的操作、塔臺的指揮與配合，也都關系著航班能否安然完成此次飛行。

簡而言之，一架飛機有幾百萬甚至上千萬個零件，其中哪怕一顆螺絲釘出了問題，都可能釀成機毀人亡的慘劇。

1994年，西安發生一起特大空難——一架載有160人的客機不幸墜毀，機上人員無一幸存，這是我國歷史上最慘重的一起空難事件。

而釀成慘禍的根源，正是飛機零部件上的一個小小差錯。

01、飛機于晴朗的天空墜落

1994年6月6月清晨，西安咸陽機場的上方晴空萬里、氣候宜人。

WH2303航班的機長李剛強登上了飛機，46歲的他是一名經驗豐富的飛行員，飛行時長已經超過八千小時，對這趟航班，他已經非常熟悉。

同他一起飛行的還有經驗豐富的45歲飛行教員辛天才，以及飛行時間超過一萬兩千小時的隨機工程師康有發。

對當時的他們來說，這不過是千百次飛行中平平無奇的一次。

8點13分，這架由前蘇聯的古比雪夫飛機制造廠生產的圖－154型客機從西安咸陽機場起飛。這次航班上，載有146名旅客和14名機組人員。

然而，就在起飛后僅僅24秒，飛機開始出現異常的飄擺，擺動幅度甚至超過了20度，同時，機身也有異響傳來。

客艙內出現了一些騷動，空姐開始安撫乘客說這是起飛時正常的氣流干擾，讓大家系好安全帶。

機長李剛強仍然保持著冷靜，在飛機剛起飛的一段時間，由于氣流不穩定而產生抖動并不是少見的事情。

同時，在地勤人員的指令下，他讓飛機以400公里的時速繼續爬升，照一般的經驗來看，只要飛機進入了平流層，抖動就會平復下來。

但出人意料的是，隨著飛行高度的提升，飛機的異常飄擺不僅沒有得到絲毫緩解，反而越發地嚴重。

8點16分，飛機的飛行姿態仍舊無法保持，機身的擺動幅度已經超過了30度。

機長李剛強命令檢查工作舵機，隨后接通了自動駕駛儀，試圖讓飛機通過自動駕駛改善狀況。

但是，這沒有起到任何作用，搖擺還在加劇，飛機依舊難以控制，機長隨后又斷開了自動駕駛。

駕駛艙內的氣氛變得異常緊張，有人提出斷開一個舵機，隨后又有人反對，認為不能隨意斷開。

但是，沒有人意識到應該拿起檢查單來逐項排除導致飛機飄擺的故障。

很快，飛機偏離了路線，開始向右側作不規則的轉彎。此時，飛機已經到達了4700多米的高度，但爬升速度十分緩慢，機組慌作一團，手足無措。

地面塔臺隨即清空了附近空域，并迅速召集了有關技術人員和公司高層。

駕駛艙中，飛行教員辛天才替換了年輕的副駕駛楊民坐到了駕駛位上，來協助機長李剛強駕駛飛機。但是這仍然于事無補，飛機的傾斜程度還在繼續增加。

此時，機長向塔臺的報告已經沒有了之前的鎮定，而顯得無比慌亂。塔臺立即指示機組返回機場，但是為時已晚，飛機已經脫離了機組成員的控制。

不久后，飛機出現抬頭，仰角達到20度，時速也驟降至373公里。響徹駕駛艙的除了失速警報，還有機組人員的悲呼。

“失速了！失速了！”他們這樣悲鳴著，卻再也無力扭轉悲劇的發生。

8點22分，距離起飛只過去了大約9分鐘，飛機大幅度向左滾轉，在十數秒內從4100米高空急速墜落至2884米。

最終，隨著兩聲巨響，機身無法承受巨大的過載壓力而在空中解體。

02、兩個小插頭引發巨大災難

清晨，陜西省西安市嘴頭村的村民們正和往常一樣在田間勞作，突然，他們聽見頭頂上傳來一聲巨響。

隨后，天上竟然飄下來一些鈔票、首飾等物，村民們可從沒見過這番景象，紛紛圍攏來撿拾財物。

但很快，人們開始發出陣陣驚叫，因為接下來的一幕深深地震撼了他們的內心。

緊隨其后如雨點般掉落的，竟然是血肉模糊的人體殘軀，和大大小小的金屬碎片。村民們嚇得動彈不得。片刻之后，才有人反應過來，大喊著：“報警！快報警！”

很快，武警部隊和救援隊伍就趕到現場，開始維持秩序。

村民們不知道，自己剛剛親眼目睹的，是我國歷史上最慘烈的空難事件之一——西安6.6空難。

事故發生后，陜西省政府迅速組織了大量救援及醫護力量趕往現場。

飛機墜落在西安市長安區的鳴犢鎮，殘骸零零碎碎地分布在浐河兩岸，覆蓋面積大約寬2公里、長1公里。

飛機墜毀的地點，距離其起飛的咸陽機場僅僅只有49公里。

但是，在飛機高空解體的狀態下，遇難者所承受的是來自高空氣流的殘酷切割。

當地村民們壯起膽子前去查看的時候，甚至難以找到一具完整的遺體。

飛機的駕駛艙部位被從機身上截斷，駕駛室內的機組人員無一生還。

現場唯一一位在被發現時還有呼吸的乘客，在十數分鐘內也離開了人世，人們回天乏術。

最后，人們痛心地宣布了事件的結果：機上所搭載的160人，全部遇難，其中包括3名香港旅客、1名臺灣旅客和九名外籍旅客。

根據醫生的尸檢報告，遇難者大多數都是死于顱骨骨折以及身體的多發性骨折。這說明他們在臨死前遭受了巨大的沖擊力。

中國民航局有關部門立即成立調查組，搜尋飛機的黑匣子以及殘骸，追查這起重大事故的原因。

很快，調查員就在飛機的殘骸中發現了異常：在飛機的自動駕駛儀安裝座上有兩個插頭，但這兩個插頭竟然插反了！

原來，WH2303航班所使用的蘇聯制圖－154M型客機，有兩個控制阻尼器的插頭，分別是綠色的Щ7傾斜阻尼插頭和黃色的Щ8航向阻尼插頭，它們的作用分別是控制飛機的副翼和航向。

在一般情況下，飛機在飛行過程中受到外界氣流擾動時，阻尼器會產生阻尼力矩，來避免飛機偏離正常的飛行狀態，從而保持飛行姿勢。

傾斜阻尼的陀螺儀負責偵測傾斜角速度信號，并傳送給副翼舵機。而航向阻尼的陀螺儀則負責偵測偏航信號，再傳送給方向舵舵機。

萬一這兩個插頭插錯了，就會使航向阻尼和傾斜阻尼不能正常工作。

兩個阻尼插頭插反，導致傾斜阻尼將收集到的傾斜角速度傳給了方向舵舵機，航向阻尼將收集到的偏航角速度傳給了副翼舵機。

飛機在飛行中受到的阻力大大增加，飛行員無法控制飛機，阻尼器的工作負荷也劇增。

飛行員試圖修正飛機飛行姿態的操作，卻因為操縱信號無法正確傳達，反而使飛機愈發不聽使喚。

最終，飛機會陷入越來越嚴重的飄擺和偏航，最后無法維持飛行姿態而發生滾動，從而導致失速并墜毀。

03、事故是多個小錯誤的疊加

究竟為什么會發生兩個插頭插反這樣荒謬的差錯？有關部門立即對飛機的型號和相關維修、保養記錄進行調查，發現這樣的錯誤主要是由幾個方面導致的。

首先，西北航空公司的維修和檢查人員，未能遵守相關規定，在對飛機進行維護時犯了嚴重的錯誤。

根據航空公司的維修記錄，就在WH2303航班起飛的前天、也就是6月4日，這架飛機經歷了一次維修，更換了BH-701-2C微動開關和減震交換平臺ПKA-31安裝架。

這次插反而導致事故的兩個插頭，正是位于ПKA-31安裝架的后側。

在更換安裝架時，操作人員是一名有十多年維修經驗的工段長以及兩名沒有操作證的實習生。

而他們竟然把兩個不同顏色的插頭插反了，自己沒有意識到問題，也沒有進行復檢。

而在WH2303航班起飛的當天早上，機組報告稱他們所駕駛的B-2610號機的AБCY俯仰通道有一次未接通。

但儀表員在地面通電檢查時，并未發現有什么問題。隨后，機組再次通電檢查，仍然沒有察覺異常。

而且，負責放行檢查的值班主任竟然擅離職守，在沒有認真對飛機檢查單進行核查的情況下，就簽字放行了。

于是，飛機帶著插錯了的插頭起飛，最后釀成了慘劇。

按照正常流程，飛機的起飛前檢查要經過工作人員自檢、復檢，以及值班主任的專職檢查三道程序。這是保證飛機能夠安全執行飛行任務的關鍵。

但在WH2303航班的事故中，三次檢查竟然一次都沒能好好履行。

而哪怕其中有一個人能夠具有高度的工作責任心、去對待檢查事項認真排查，插頭被插反這樣的低級錯誤都是很容易被發現的。

除此之外，圖－154M型飛機的設計也存在一定的缺陷。

如此事關重大且位置相鄰的兩個插頭，竟然沒有防呆設計，而僅僅是以不同顏色來區分，在實際操作中非常容易出現差錯。

調查組發現，即便是俄方的飛行人員，也發生過多次插錯插頭的現象。

防呆設計是指一種預防矯正手段，其目的在于使人在注意力不能集中、容易疏忽時也不會出錯，或者讓沒有經驗和專業性直覺的外行人也能正確操作。

在很多領域中，當工作量增加或需要進行大量枯燥工作時，操作人員就可能會由于壓力增大、注意力渙散而產生疏漏。這時，防呆設計的存在就很有必要。

除此之外，還有“不可置換性設計”的說法，指的是在相鄰的位置不能采用可以相互替換的零件，每一個零件都只能安裝到唯一的位置。

這也是為了避免人為疏忽而產生的零件安裝錯誤。

對圖－154M型飛機的這兩個插頭而言，它們僅有顏色不同，而插頭的型號卻完全一樣、可以互插，就是導致這起空難的根源。

如果應用了防呆設計，例如將兩個插頭設計成不同形狀，使每個插頭都無法被插到其他位置，就能避免類似錯誤的發生。

這種機型比較古老，是上個世紀六十年代的產物，當時防呆設計還沒有被普遍采用，圖－154M型的傾斜阻尼插頭和航向阻尼插頭使用的是同一型號的零件，可以互插。

為了檢驗6月4日工作人員對B-2610號機的維修檢查的結果，調查組很快展開了地面故障模擬試驗。

試驗結果表明，Щ7和Щ8這兩個插頭插錯后，飛機在桿操縱狀態，轉動駕駛盤時，方向舵和副翼聯動會發生異常。

而且，在駕駛艙內的儀表板指示器以及故障搜索臺上都不能反映出這種問題。副翼和方向舵聯動的這種不正常狀態僅能在機外被觀察到。

根據蘇聯提供的通電檢查方案，并不能檢查出這兩個插頭插反的情況。這也是為什么在6月6日當天早晨工作人員未能在最后一次檢查中發現問題。

實際上，這種由蘇聯設計和生產的圖－154M型飛機，失事率竟然高達百分之三。

然而，西北航空公司成立之初，由于資金比較緊張，就選擇購買了圖－154M型客機，為后來的事故埋下了禍根。

除了維修人員的玩忽職守和飛機本身的設計缺陷，當時執飛這架航班的機組人員也缺乏應對這種突發狀況的訓練。

在飛機起飛后，機組人員本有兩次能夠挽救這架飛機的機會。

首先，如果他們能夠拿起飛機上的《飄擺異常程序檢查單》，對其中列出的項目做逐項的排查，是很容易能夠發現插頭的問題的。

但在當時慌亂無措的駕駛艙里，所有人都忽略了這個辦法。

除此之外，如果機長及時下令改為手動操作飛機，盡管機會渺茫，但還有一絲希望能夠拯救這架飛機。

然而，機長的這個命令到底有沒有被機組人員執行，還是說手動駕駛也沒能力挽狂瀾，真相已經無從得知了。

圖－154M型客機的飛行手冊上記載，若要消除飛機的飄擺故障，機組人員應當同時關閉“航向”和“傾斜”兩個阻尼器。

但是當時的機組人員可能意識不到這一點，因為在圖－154M型的模擬機飛訓大綱中，并沒有針對消除飛機飄擺這一狀況的訓練科目。

這次的空難，也暴露出西北航空公司在管理上的極大疏漏、在維修流程中存在的諸多漏洞。

在一線飛機維修的崗位中，竟然允許沒有獲得相應資格證明的人員進行操作。

工程師、專職檢驗的值班主任等人，嚴重違反了操作的規定流程，不能履行自己的職責。

有關人員工作上存在很大的隨意性，沒有嚴格遵守適航管理規定，同時也缺乏對待工作的責任心，安全意識也十分匱乏。

同時，駕駛艙內的管理也十分混亂，機長所作的安排和指令，不能得到機組其他成員的迅速響應和果斷執行。面對緊急情況，駕駛室中群龍無首。

此外，機組人員所受的對緊急情況的應對能力訓練也不足。

在此次事故中，包括飛行教員在內的整個機組成員沒有一人能夠冷靜、思路清晰地應對突如其來的狀況。

負責指揮的塔臺人員也未能第一時間給出明確的返航指示，飛行員的應變能力、指揮能力還有待提高。

并且，對于尚在使用的圖－154M型客機及其他蘇聯制型號飛機，也應當根據這起事故中所暴露出來的問題，為飛行員安排更加具有針對性地訓練。

在這次空難中，要負首要責任的無疑是玩忽職守、拿飛行安全和飛機上一百多人的生命開玩笑的維修、檢查人員。

根據《中華人民共和國刑法》的第一百三十四條規定，在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的行為，將構成重大事故責任罪。

同時，《中華人民共和國刑法》也規定，犯重大事故責任罪的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。

因此，西北航空公司負責操作的工作人員和負責檢驗的工作人員，最后分別被判處了7年有期徒刑和4年有期徒刑。

但是，盡管責任人受到了應有的懲罰，那因為他們的疏忽而消散的160條鮮活的生命卻再也不會回來了。

這場空難的遇難者都被安葬在了附近的長安縣鳳棲山墓園。

令人心痛的是，有些逝者直到下葬都未能被確認身份。

而活著的人也承受著巨大的悲痛，有的人，因為至親的離去，后半生都活在沉重的陰影之中。

有的人，因為目睹了地獄般的災難現場，在心中留下了畢生難忘的印象。有的人，因為這場事故，再也不能鼓起勇氣乘坐飛機……

lvjinjiang

是人就會犯錯，所以防呆設計還是挺重要的

加肥貓devil

防呆設計非常重要啊